A partir de la sanción de la Ley N°26.682, se estableció desde 1996 una canasta de prestaciones médicas obligatorias, llamado PMO, que debe ser cubiertas por todas las instituciones de la seguridad social, y también por los seguros privados de las prepagas.
Desde entonces se fue ampliando por la inclusión, a través de leyes: diabetes, fertilización asistida, obesidad, celiaquía... ; y también incorporó en el tiempo ligeras variaciones por nuevos procedimientos y tecnologías y reemplazo de otras en desuso.
Sirve como medida de cobertura en las obras sociales provinciales y es tenido como referencia en el sector público, al elaborarse los diferentes programas asistenciales.
El problema de la ecuación precio-calidad lo estudió Prosanity: los $419 que pagará en junio un monotributista de cuota mensual por el plan de salud no alcanza a cubrir el costo per capita actualizado a junio de 2015 que se calcula para el programa médico obligatorio, ya que ascendería a $ 464,75.
Y si encima se le aplica un estimativo del 35% de inflación, se iría a $ 627,40, con lo cual el aporte apenas solventaría un 68%. Los números del programa médico obligatorio que rige desde 1996, más los agregados que se hicieron por ley de tratamientos no contemplados, como fertilización asistida, obesidad, diabetes, celiaquía, no le cierran al sistema nacional de salud cuyos ingresos propios, en el agregado, cubren, pero muy ajustadamente, su valor estimado.
El superintendente de Servicios de Salud, Luis Scervino, admitió que, tras las mediciones de costos que se hicieron, existen dudas de si el PMO va a quedar como está o si habrá que adecuarlo, agregar prestaciones y sacar otras, e incluir las obligatorias que fue aprobando en los últimos años el Congreso.
Hay casos, por ejemplo, como la cobertura de la hepatitis C, de la que hoy hay un tratamiento altamente efectivo, que no figuran en el PMO. El relevamiento está a cargo de los técnicos del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) y la Universidad ISalud y debería estar listo para diciembre.
Como para tener un anticipo, la investigadora Natalia Jorgensen tomó de la AFIP el cuadro de ingresos durante el 2014, los actualizó según paritarias a julio 2015, y aplicado a un universo de obras sociales sindicales de más de 5.000 beneficiarios, le da que el 56 % no está en condiciones de cubrir el PMO con recaudación propia.
En esa condición se administra a un total de 9,5 millones de personas. La proporción se reduce al 36%cuando reciben los fondos de redistribución previstos en la normativa de la Secretaría de Seguridad Social, lo que representaría 7,6 millones de beneficiarios.
De lo que se trata con estas sumas y restas es de incentivar a largo plazo un rol más activo del Estado en el financiamiento de las enfermedades más costosas, sin importar en qué sector (público, de la seguridad social o privado) se atienda un ciudadano, pero también que haya evidencia de que la utilización las prestaciones sea costo-efectiva para el paciente.
La peor desfinanciación que afrontan los agentes de salud es cuando aparecen enfermedades conocidas comocatastróficas entre su población asegurada. El investigador Federico Tobar identificó a 61 de ellas -distintos tipos de cáncer, hemofilias, sida, las llamadas "enfermedades raras", cuyo tratamiento insume significativos recursos económicos y su frecuencia es muy variable.
El superintendente Scervino anticipó que podría otorgarse otro aumento a las prepagas para octubre o noviembre próximo, de la magnitud del que se acaba de autorizar. Se analizó junto con la Secretaría de Comercio la estructura de costos para definirlo.
"Una parte de este aumento es para hacer frente a la paritaria (con el gremio de Sanidad) y a los futuros incrementos de costos en los servicios", remarcó.
El PMO, que por ley deben cumplir obras sociales y prepagas, está en vigencia desde 1996, y las compromete a brindar una serie de prestaciones. A partir de 2002 se establece el PMOE, que enumera una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos, psiquiátricos y de drogadicción; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, HIV, de cumplimiento obligatorio.
LA CANASTA BÁSICA
Las prestaciones básicas que debe cubrir la obra social son las enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley N°24.901, que serían:
< Terapias y rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).
< Transporte.
< Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador.
< Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.),
< Prevención (Estudios de Diagnóstico y control aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social).
< Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad.
< Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar.
< Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga. Las nuevas coberturas que se han ido incorporando sumaron costos a esa prestación obligatoria, que se convirtió en bastante integral.
La demanda de los administradores de medicina social, en realidad, es que se vaya actualizando el valor cuota en relación con las funciones que se agregaron, por tratarse de un sistema solidario, en los niveles público o privado.
La resolución de las futuras incorporaciones de tratamientos y prestaciones incluidas en el PMO tras el proceso de revisión integral del programa quedará a cargo de un nuevo organismo de carácter autárquico, denominado Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, a la que el Ministerio de Salud y la SSS pretenden también que actúe como "auxiliar" de la Justicia en los casos de recursos de amparos en los que se reclama la cobertura de prestaciones no incluidas en el PMO.
"Queremos que sea un ente integrado por profesionales de gran prestigio, intachables... en un tema que hay múltiples conflictos de intereses", apuntó el superintendente. En general, los desajustes con la prestación médica obligatoria se producen en el interior del país.
Lo más común es que en cada ciudad pequeña, su clínica tenga lo que se llaman abonos sanatoriales. Funciona como una prepaga: se da primero y segundo nivel de complejidad, le buscan la vuelta cuando se da alguna cosa más grande, no dan el PMO completo, cumplen un rol social, lo cual requeriría que se las preserve en la nueva legislación.
Por ejemplo, cuando dicen todas las prepagas están obligadas a dar todo el PMO, deben contar con todas las reservas financieras, cierta capacidad económica y con su cuota determinada. Pero las que dan servicios parciales en el interior suelen cobrar menos, lo que también está relacionado con lo que la gente de esos lugares puede pagar.
Si lleva la cuota a lo que exigiría dar todo el PMO, mucha gente quedaría imposibilitada de afrontarlo. Suele ocurrir que dejen de tener alguna cobertura privada y deban ir al hospital público, lo que de algún modo está sucediendo.
En la edición aniversario de la revista Médicos, Ernesto van der Kooy, Héctor Pezzella, Adolfo Carril, Rubén Ricardo Roldán, Natalia Jorgensen y Martín Langsam firman un artículo en el que aseguran que el costo per cápita del PMO en un año subió 42,64%, muy por encima de cualquier medición de inflación que se tomase.
Sin considerar los gastos de administración fue estimado en $ 464,75. La Universidad ISALUD y Prosanity Consulting presentaron los resultados del estudio PMO: Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura, julio 2015, de los que surge que ha aumentado su tasa de crecimiento anual en los recientes 3 años, lo cual significa una aceleración en el incremento del costo del PMO en ese período.
El INdEC ha estimado un incremento del costo de vida en ese lapso en alrededor del 15%. El Informe Price Stats para un año (julio 2014 a julio 2015), elaborado por el semanario inglés The Economist, ha informado una inflación de 24,8%. Otros indicadores como el índice Congreso la sitúan en el 27%. El costo del PMO estuvo muy por encima de los distintos índices de inflación considerados por consultoras privadas, y por supuesto muy por encima de los datos reportados por el INdEC.
En este contexto es importante analizar la temática de los coseguros como mecanismos de regulación del sistema y los parámetros de actualización de los mismos. En un período de elevada inflación y no habiéndose actualizado los montos fijos previstos para consultas y estudios, los valores de los mismos resultan irrelevantes.
Los únicos coseguros que mantienen su relevancia y vigencia dentro del PMO son aquellos que se determinan como porcentaje del valor del renglón y que por lo tanto se han actualizado con la inflación. De ellos, sin lugar a dudas, el más importante ya que prácticamente representa la totalidad del gasto de bolsillo corresponde al copago por adquisición de medicamentos ambulatorios, que el afiliado abona directamente en un porcentaje variable según el tipo de medicamento.
Este aspecto tiene un impacto directo sobre la equidad en tanto son los hogares con menores ingresos los que registran una mayor incidencia en el gasto de bolsillo. En el PMO, a julio de 2015, el beneficiario abona de bolsillo $ 31,08 por mes, de los cuales $ 26,67 corresponden a medicamentos. Según las estimaciones realizadas con estos datos, el gasto de bolsillo representa a julio de 2015 el 6,7% del costo del PMO, es decir 1,5 puntos porcentuales menos que los valores registrados a julio del 2014, (8,2%).
El porcentaje de incremento resultante ha sido
< 24,2% para los Programas Preventivos,
< 48,1% para las Prestaciones Ambulatorias,
< 19,4% para las Prestaciones con Internación y
< 76,5% para las Prestaciones Especiales.
ACTUALIZACIÓN ANUAL
Desde 2010 Prosanity viene realizando un trabajo de investigación para generar una metodología que permita determinar el gasto necesario que garantice la cobertura asistencial contenida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) argentino.
A partir de aquel trabajo, realizan una actualización anual, la última de ellas en julio de 2014, y los autores la extendieron hasta julio de 2015, inclusive.
En la medida que las primas que perciben las obras sociales no están relacionadas con la evolución del costo de las prestaciones ni con los riesgos asumidos, máxime cuando muchos de los valores de los coseguros han quedado desactualizados, el indicador permite estimar la posible carga financiera que tendría que afrontar una obra social que tiene obligación legal de brindar las prestaciones médicas incluidas en el PMO y también evaluar cómo esos valores se incrementan año a año.
La falta de reportes oficiales que determinen periódicamente el valor del PMO (situación que se verifica desde hace muchos años) hace que los agentes del sector salud deban atender obligatoriamente una canasta de prestaciones sin contar con una referencia externa de la variación de su valor, aun cuando en teoría las autoridades cuentan con toda la información necesaria para determinar estos valores.
La Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.Salud) es la responsable de aplicar mecanismos de compensación que permitan a todos los agentes del seguro obligatorio alcanzar el nivel de recursos necesarios para brindar un PMO en igualdad de condiciones con los agentes que, debido a la rama de actividad en la que se insertan sus afiliados, cuentan con ingresos promedio más elevados.
El alto costo de algunos de estas prestaciones, no siempre reflejado en mejoras sustantivas del estado de salud de las poblaciones o subpoblaciones, encarece los servicios, sobre todo si su utilización no obedece a indicaciones precisas y rigurosas.
La Argentina no es el único país en el que esto ocurre, muy por el contrario, el crecimiento del gasto en salud es constantemente mayor que el del PIB per cápita en casi todos los países. En el caso del PMO, las nuevas tecnologías deberían necesariamente someterse a una evaluación de base científica que examine su eficiencia y efectividad y que, por lo tanto, aseguren su contribución a la mejora de la salud de la población en términos de cantidad y calidad de vida.
Pero los autores advierten que aparece la constatación de la acentuada y muchas veces inexplicable variabilidad de la práctica clínica, evidenciada en diferentes frecuencias de uso, y también de diferentes técnicas y procedimientos aun en poblaciones similares en cuanto a sus perfiles epidemiológicos y composición demográfica.
También es manifiesto el hecho de que las nuevas tecnologías no siempre sustituyen la cobertura de las ya existentes, sino que, por el contrario, se suman a éstas, sin las evaluaciones económicas que certifiquen que se tratan de procedimientos costo-efectivas, eficientes y de calidad.
Este proceso de actualización es indispensable en un país en el que desde hace varios años perdura una inflación muy alta, cuya magnitud varía según los diferentes registros, pero que es a todas luces, muy superior a las poco confiables estadísticas oficiales.
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